| 姓名 | 性别 | 出生日期 | ||||
| 党派 | 学历 | 民族 | ||||
| 籍贯 | 职称 | 手机号 | ||||
| 证件类型 | 证件号码 | |||||
| 邮箱 | 资质证书类型 | 资质证书编码 | ||||
| 工作单位 | 单位电话 | |||||
| 联系地址 | 职务 | |||||
| 科室 | 专业 | |||||
其他学会 任职 |
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工作单位 /就读学 校意见 |
(盖章)
年 月 日
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| 推荐人(委员) 姓名 |
所属 专委会 |
专委会 任职 |
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推荐人 (委员) 意见 |
(签字)
年 月 日
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