陈传贵 天津市抗癌协会食管癌专业委员会

中国是全球食管癌的高发地区，而食管癌的治疗仍然是以手术为主的综合治疗。食管癌手术不仅仅是食管病变的切除，还包括胃大部分切除，再行胃代食管的消化道重建术，这将造成患者消化道功能发生很大的变化。由于食管癌手术创伤大，并发症多，这将对患者的生理、心理都会造成很大的影响。另外，很多患者术前行新辅助治疗、术后还涉及到放化疗等辅助治疗，这也对患者的术后康复产生很大的影响。因此，做好食管癌术后患者康复指导，特别是制定个体化的康复方案，对改善患者的预后尤为重要。 

1、 饮食指导：

文献报道，食管癌术后营养与患者的预后密切相关。其实，很多食管癌患者术前就存在营养问题，术后如果再摄入不足，发生营养不良，将导致免疫力下降，从而直接影响患者的预后。影响食管癌患者术后进食主要是以下三方面的原因：吻合口的存在、术后放化疗和术后并发症的发。因此，指导患者术后进食是术后康复的首要任务。由于有吻合口的存在，食管癌术后进食要遵循循序渐进的原则，从流质、到半流质、再到普食的逐渐过渡，如术后1周可以进流质、术后十天可以进半流质、术后一个月可以逐渐恢复普食。患者进食遵循少吃多餐、细嚼慢咽的原则，一天6-8顿，餐后适当运动，睡前2小时不建议进食，防止反流。饮食以高蛋白、高热量、高维生素、富含微量元素的食物为主，如蛋类、瘦肉、牛奶、新鲜的蔬菜、水果等；同时，粗细粮搭配，保证营养均衡。不建议吃过热、过硬的食物；同时，避免进食过快、过量。必须戒烟、戒酒。如果术后需要放化疗或术后发生吻合口瘘而影响进食，空肠造瘘管的保护至关重要，可以通过增加肠内营养来维持营养平衡；另外，也可以通过静脉营养进行补充，使患者快速恢复体能，但是静脉营养长期使用成本太高且有发生感染的风险。另外，定期监测体重也是营养管理的一个重要方法，如果体重下降，说明营养不足，得加强营养，保证体重稳定。

2、 睡姿指导：

食管癌术后，由于患者的贲门被切除了，患者平卧后容易引起胃内容物反流，从而引起呛咳，甚至因误吸而引起吸入性肺炎，危及生命。因此，食管癌术后如何预防反流也至关重要，如采用半卧位，抬高床头30°来防止胃内容物反流；进食不要太饱、少量多餐、进食后适量运动、睡前不要进食，必要时口服胃复安或莫沙必利等胃肠动力药促进排空，以及睡前口服奥美拉唑等抑制胃酸分泌，从而减轻反流。

3、 复诊指导：

食管癌术后的复诊非常重要，应根据患者的手术情况和术后病理，制定个体化的复诊方案，如肿瘤切干净了，术后病理无淋巴结转移，定期复查就行，通常是术后3年内每3个月复查一次，以后每半年复查一次；如肿瘤切干净了，但术后病理有淋巴结转移，患者必须行术后辅助化疗4-6个周期，然后再定期复查；如肿瘤切干净了，但术前进行过化疗联合免疫治疗，术后病理有淋巴结阳性或肿瘤残留，术后继续辅助免疫治疗，同时定期复查；如肿瘤未切干净，术后得进一步放化疗治疗，再定期复查，等等。另外，如果患者再次出现进食困难、声音嘶哑、疼痛不适等症状，随时就诊，以早期发现肿瘤复发和转移，及时治疗。其实，术后2-3年是患者肿瘤复发、转移的高峰期，一定要重视复诊，早发现、早治疗，延长患者生命。

4、心理指导：

文献报道，精神状态与疾病的发生、发展和预后密切相关，精神因素对人的免疫功能有很大的影响。因此，根据不同患者的心理特点，有针对性的进行心理指导，教会患者自我调节，保持心理健康，告诉患者情绪与疾病的发展关系，帮助患者正确的对待，有利于患者的康复。心理咨询可以改善焦虑和抑郁，特别是对于年轻的患者，请心理医生进行心理疏导有一定的必要性，保持乐观、开朗的心情，有利于预后。另外，加入患者互助团体，可以改善焦虑和抑郁。家属要积极加入护理培训，减轻患者的术后护理压力，增加患者快速康复的信心。

5、 活动与休息：

患者出院后一定要保持规律的作息时间、保持心情舒畅，做到劳逸结合，预防感冒。此外，患者要做适当的呼吸锻炼，如每日练习深呼吸、咳嗽，预防肺感染。活动要循序渐进，从散步开始，三个月内避免提重物或剧烈运动。身体康复后，体质好的患者可以适当参加非体力劳动工作，减轻患者的心理压力，有利用预后。

6、伤口与管道护理：

对于伤口的护理，保持清洁干燥，若伤口发红、渗液或患者发烧，应该立即就医，及时处理伤口感染。对于引流管或空肠造瘘管的护理，应该定期用酒精或碘伏消毒周围皮肤，更换纱布，防止感染，如有渗出、渗液，及时就医处理。由于提倡食管癌术后营养一百天的治疗方案，这样有利于患者的预后。因此，空肠营养管的护理非常重要，一定要保持管腔通畅、不要脱落、防止感染。

7、 并发症的识别：

出院后，如果患者突发高热、胸痛或呼吸困难，有可能是吻合口瘘的发生，应该及时就医，处理吻合口瘘。如出院后，患者吞咽困难加重或呕吐，首先应考虑吻合口疤痕狭窄的可能，其次考虑吻合口肿瘤复发的可能，通常术后2个月可以行胃镜检查，明确诊断。如果发生吻合口狭窄，可以在胃镜下扩张；如果证实是肿瘤复发，可以考虑放化疗等治疗。另外，很多患者出院后有夜间呛咳、烧心感，通常是反流所致，建议调整睡姿，必要时辅助药物治疗，减轻反流。

总之，食管癌的治疗是一个复杂的系统工程，包括术前、术中和术后，特别是术后康复治疗不能轻易忽视，否则将前功尽弃，应根据食管癌患者的病情、手术方式、术后并发症等情况，制定个体化的术后康发治疗方案，这将对患者的预后至关重要。